Ambulant vor stationär: Billiger – aber auch besser?

Dieser Beitrag entstand in einem Blog-Kurs im Rahmen des Studiums zum Master of Science FH in Nursing der Kalaidos Fachhochschule Gesundheit.

In Kürze: Bestimmte Spitalbehandlungen werden im Kanton Zürich nur noch ambulant durchgeführt. Eine Sparmassnahme, die auch eine Philosophieänderung bewirken könnte: Weg vom reinen Konsum medizinischer Leistungen, hin zu Eigenverantwortung und Gesundheitskompetenz.

Schlusslicht Schweiz

Schweizerinnen und Schweizer geben heute mehr als zehnmal so viel für ihre Gesundheit aus als noch vor 50 Jahren. Gemäss dem Bundesamt für Statistik entfällt rund ein Viertel der Kosten auf stationäre Behandlungen. Viele davon könnten heute ambulant und kostengünstiger durchgeführt werden. Das wird hierzulande von allen Beteiligten des Gesundheitswesens anerkannt. Es entspricht auch dem Auftrag, Behandlungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich durchzuführen (Krankenversicherungsgesetz Artikel 32). Dennoch geht der Trend zu ambulanten Spitalbehandlungen hier nur langsam voran. Die Schweiz liegt im internationalen Vergleich der Gesundheitsstatistik OECD auf den hintersten Rängen. Warum ist das so?

Kranke Gesundheitsfinanzierung?!

Werfen wir einen Blick auf die Finanzierung des schweizerischen Gesundheitswesens, stechen zwei Gründe ins Auge:

1. Die ambulante Behandlung wird zu 100% von der Krankenkasse vergütet, während der Kanton zur stationären Behandlung 55% beisteuert.
2. Bei Zusatzversicherten können Spitäler ungleich mehr für eine stationäre Behandlung abrechnen als bei Grundversicherten.

Die folgende Gegenüberstellung von ambulanten und stationären Behandlungskosten bei Meniskus- und Krampfadernoperationen soll diese beiden Punkte verdeutlichen:

Erträge bei ambulanten und stationären Behandlungen von OKP-Grundversicherten (Quelle: Zürcher Gesundheitsversorgung 2016).
Erträge bei ambulanten und stationären Behandlungen von OKP-Grundversicherten (Quelle: Gesundheitsversorgungsbericht 2016, Gesundheitsdirektion Kanton Zürich).
Erträge bei ambulanten und stationären Behandlungen von Zusatzversicherten (Quelle: Zürcher Gesundheitsversorgung 2016).
Erträge bei ambulanten und stationären Behandlungen von Zusatzversicherten (Quelle: Gesundheitsversorgungsbericht 2016, Gesundheitsdirektion Kanton Zürich).

Ein Spital kann für die gleiche Operation (z. B. Krampfadern) fast achtmal so viel abrechnen, wenn diese stationär durchgeführt wird. Diese falschen finanziellen Anreize können zu Über- und sogar zu Fehlversorgungen vor allem bei Zusatzversicherten führen.

Der Kanton Zürich greift ein

Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich möchte aus diesen Gründen die Entwicklung zur ambulanten Spitalbehandlung beschleunigen. In einer Medienmitteilung vom 16.06.2017 stellte sie die Massnahme «Ambulant vor stationär» vor. Neu dürfen seit dem 01.01.2018, definierte Spitaleingriffe nur noch ambulant durchgeführt werden, sofern keine medizinischen Ausnahmekriterien vorliegen. Die folgende Grafik zeigt, welche Eingriffe von dieser Regelung betroffen sind:

Ambulant durchzuführende Eingriffe | Grafik: Careum

Diese regulierende Massnahme soll nicht nur Gesundheitskosten dämpfen, sondern gleichzeitig Überversorgungen vermeiden. Menschen mit schweren Erkrankungen oder in sozialen Notlagen können auch weiterhin stationär behandelt werden. Die Details dazu sind in den von der Gesundheitsdirektion definierten «medizinische Ausnahmekriterien» nicht näher beschrieben.

Droht jetzt eine Unterversorgung?

Patientinnen und Patienten, die sich einer ambulanten Operation unterziehen müssen, benötigen viel Eigenverantwortung und eine hohe Gesundheitskompetenz. Sie müssen nicht nur über den Eingriff selbst Bescheid wissen, sondern auch über dessen Vor- und Nachsorge. Das dürfte für Betagte, chronisch Kranke oder Menschen mit wenigen Kenntnissen zur Schweizer Gesundheitsversorgung sehr anspruchsvoll sein. Aus pflegewissenschaftlicher und ethischer Sicht besteht die Gefahr, dass diese Menschen nach einem ambulanten Eingriff nicht genügend versorgt sind und gesundheitlichen Schaden nehmen können.

«Wir alle müssen unsere Eigenverantwortung wahrnehmen»

«Ambulant vor stationär» ist eine Gratwanderung zwischen Über- und Unterversorgung. Der amtierende Gesundheitsdirektor des Kantons Zürich, Regierungsrat Dr. Thomas Heiniger bezieht in einem Interview zu dieser Herausforderung Stellung.

Fünf Fragen an Dr. Thomas Heiniger
Regierungsrat und Vorsteher der Gesundheitsdirektion Kanton Zürich

Sind weitere Massnahmen zur Förderung der ambulanten Behandlungen geplant?
In einem kantonalen Projekt mit allen Beteiligten des Gesundheitswesens werden momentan sinnvolle Änderungen des Tarifsystems abgewogen. Das könnten beispielsweise ambulante Pauschalen mit einer Beteiligung des Kantons sein.

Welche Gesundheitskompetenzen sind für spitalambulante Eingriffe nötig?
Um eine Fehlversorgung zu vermeiden, müssen vor allem zusatzversicherte Patientinnen und Patienten lernen, die richtigen Fragen zu stellen. Beispielsweise nach der richtigen Art, dem besten Zeitpunkt und der effizienten Durchführung eines Eingriffes. Hier sollten wir alle unsere Eigenverantwortung wahrnehmen.

Wie können stark gefährdete Personen vor einer Unterversorgung geschützt werden?
Selbstverständlich will die Gesundheitsdirektion auf keinen Fall eine pflegerische Unterversorgung bei ambulanten Eingriffen. Das wäre aus medizinisch-ethischen Gründen und auch aus ökonomischer Sicht fatal. So würde eine Unterversorgung nicht nur für die Betroffenen von qualitativem Nachteil sein, sondern es käme auch zu hohen Folgekosten. Als Gesundheitsdirektor erwarte ich deshalb bei medizinischen Entscheidungen, dass alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen (also auch die Pflege) gleichberechtig beteiligt sind. Nur so kann eine hohe Versorgungsqualität erreicht werden.

Welche Rolle spielt hier die Pflegewissenschaft?
Die Pflegewissenschaft hat heute schon einen grossen Anteil an der Entwicklung von Betreuungsmodellen, die bei der Verlagerung in den ambulanten Bereich noch wichtiger werden. Dabei sollten menschlich-ethische Aspekte einen hohen Stellenwert haben, um Fehlversorgungen zu vermeiden.

Wie fördern Sie diesen gleichberechtigten Einbezug der Pflege?
Der Gesundheitsdirektion ist es ein grosses Anliegen, dass alle Aspekte in die entsprechenden Versorgungsmodelle einfliessen. Wir unterstützen deshalb die Versorgungsforschung und haben dieses Jahr einen entsprechenden Preis dafür ausgeschrieben. Hier liegt es an der Pflege als Profession, sich aktiv daran zu beteiligen und ihre Verantwortung wahrzunehmen.

Das vollständige Interview finden Sie hier.

Es gibt noch viel zu tun…

«Ambulant vor stationär» scheint sich zu eignen, Gesundheitskosten zu sparen und eine Überversorgung zu reduzieren. Trotz des bestehenden Systems sollten die Zürcher Spitäler sogar noch mehr auf ambulante Versorgung setzen. Nur so können sie langfristig den Qualitätsanforderungen der Zürcher Spitalplanung gerecht werden.

Es bleibt zu hoffen, dass die eingesparten Gelder sinnvoll investiert werden, beispielsweise in pflegewissenschaftlich gesteuerte Projekte unter Einbezug aller Berufsgruppen der Gesundheitsversorgung. Spezifische Betreuungsmodelle könnten dringend nötige Anpassungen der Vor- und Nachsorge bei ambulanten Eingriffen enthalten, die auf die Ausnahmekriterien abgestimmt sind und so eine pflegerische Unterversorgung reduzieren würden. Pflegewissenschaftlerinnen und Pflegewissenschaftler können und müssen hier ihren Beitrag zu einer hohen Versorgungsqualität leisten.

Auch Betroffene müssen sich mehr in die Entscheidung einbringen, ob ein ambulanter Eingriff sinnvoller ist als ein stationärer. Dazu benötigen sie eine fundierte Gesundheitskompetenz. Die Schweizerische Stiftung Patientenschutz leistet hier mit einem entsprechenden Ratgeber für ambulante Eingriffe Hilfestellung. Weitere Ideen und Vorschläge zur Förderung der Gesundheitskompetenz wurden am Careum Dialog 2017 diskutiert.

Diskutieren Sie mit

– Was halten Sie davon, dass der Kanton Zürich die ambulante Behandlung bei bestimmten Eingriffen gesetzlich vorgibt?

– Kennen Sie Projekte zur Sicherung der Versorgungsqualität bei ambulanten Eingriffen?

– Welche Vorschläge zur Förderung der Gesundheitskompetenz haben Sie?

Literatur

– Bundesamt für Statistik (2016). Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens 2016. Neuchàtel. BFS.

– Organization for Economic Co-Operation and Development (2016). Health at a Glance – OECD Indicators. Brussels: OECD.

– Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (2016). Zürcher Gesundheitsversorgung 2016. Akutsomatik, Rehabilitation, Psychiatrie. Zürich: Kanton Zürich.

Jürgen Maier

Jürgen Maier

Jürgen Maier ist seit 1992 diplomierter Pflegefachmann und arbeitet seither in mehreren Funktionen am UniversitätsSpital Zürich. Als fachführender Pflegeexperte ist er dort momentan für die Fachentwicklung des Medizinbereiches Traumatologie – Dermatologie – Rheumatologie – Plastische Chirurgie und Notfallmedizin verantwortlich. Er absolviert berufsbegleitend den Studiengang zum Master of Science in Nursing an der Kalaidos Fachhochschule Gesundheit.

4 thoughts on “Ambulant vor stationär: Billiger – aber auch besser?

  • 2018-11-22 at 10:07
    Permalink

    Lieber Herr Maier

    Vielen Dank für Ihren spannenden Blogbeitrag, der fast zeitgleich mit einem SRF Tagesschau-Beitrag (https://tp.srgssr.ch/p/portal?urn=urn%3Asrf%3Avideo%3A627ba708-ba13-4c0a-a80f-e8148c092afd&autoplay=true&legacy=true&width=640&height=360&playerType=) erschienen ist. Der SRF Beitrag verdeutlicht, dass ambulante Betreuung nicht immer zu Kosteneinsparungen führen müssen und dass Behandlungsprozesse optimiert bzw. angepasst werden müssen.

    Ich möchte gerne 2 Themen aus Ihrem Beitrag aufgreifen und etwas weiterdenken:

    1) Die beiden Grafiken in dem die Erträge verglichen werden zeigen ja deutliche Kosteneinsparungen im ambulanten Bereich. Wissen Sie welchen Kosten hier (v.a. ambulanten Bereich) einberechnet werden? Um eine umfassende Aussage über die Kosteneffizienz treffen zu können, sollten meiner Meinung nach auch Kosten die Zulasten der PatientInnen/Angehörigen gehen einberechnet werden. Wie zB der Selbstbehalt für Spitex-Leistungen, Material-/Verbandskosten, Transportkosten für Nachuntersuchungen oder die häufig unentgeltlich geleistete Betreuung durch Angehörige. Wissen Sie, ob es solche Berechnungen gibt und ob diese Aspekte überhaupt in der Kostendiskussion einfliessen?

    2) Interessant finde ich in der ganzen Diskussion auch den Begriff „medizinische Ausnahmekriterie“. Dass diese nicht klar definiert werden, verwundert mich zwar nicht, aber die daraus entstehenden Konsequenzen können für PatientInnen massgeblich sein. Allein durch das Wort „medizinisch“ wird der gesamte soziale Bereich des Betroffenen ausgeklammert. Was ist wenn es die Wohnsituation (zB bauliche Hindernisse) nicht zulässt, direkt nach der OP heimzugehen? Oder wenn die Betreuung/Unterstützung zu Hause nicht sichergestellt werden kann? Es gibt Situationen, bei denen eine stationäre Behandlung, einer ambulanten Vorzuziehen wäre, auch wenn rein aus medizinischen Gründen nichts gegen den ambulanten Eingriff sprechen würde. Gerade hier müssten die „medizinischen Ausnahmekriterien“ auch greifen.
    Um solche kritischen Situationen erkennen zu können, braucht es zudem ein umfassendes Assessment und Information der PatientInnen/Angehörigen über die Nachsorgephase. Im Sinne des shared decision makings, sollte die Entscheidung, ob ambulant oder stationär, nicht nur vom Behandlungsteam, sondern gemeinsam mit dem Patienten/der Patientin getroffen werden. Gerade in diesem Prozess könnte die Pflege eine tragende Rolle übernehmen.

    Ich bin jedenfalls sehr gespannt, welche Konsequenzen diese Entscheidungen auf die zukünftige Versorgung haben werden und hoffe, dass optimierte Behandlungsprozesse und eine ausreichend gute Gesundheitskompetenz der Betroffenen eine individualisierte, bedarfsgerechte Versorgung ermöglichen werden.

    Anna Hegedüs

    Reply
    • Jürgen Maier
      2018-11-24 at 08:56
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      Liebe Anna Hegedüs,
      herzlichen Dank für Ihren umfangreichen, differenzierten Kommentar.
      Ich möchte zu den Punkten wie folgt Stellung nehmen:

      zu 1) Die Graphiken bilden die Kosten ab, die sich für Prämienzahlerinnen und Prämienzahler sowie für den Kanton Zürich (also auch für die Steuerzahlerinnen und Steuerzahler) ergeben. Ob es mittlerweile eine Kostengegenüberstellung gibt, die die von Ihnen zurecht genannten Kosten für Patientinnen und Patienten einbeziehen ist mir nicht bekannt. Es wären aber wichtige Aspekte, die in Zukunft dringend diskutiert werden müssen und ich hoffe, dass sie in den von Herrn Heiniger genannten Projekten zur Änderung von Tarifstrukturen im Gesundheitswesen berücksichtigt werden.

      zu 2) Die “medizinischen” Ausnahmekriterien waren ja auch Inhalt des Interviews mit Herrn Heiniger. Für ihn ist eine “medizinische” Entscheidung keine rein “ärztliche” Entscheidung, sondern eine des gesamten Behandlungsteams. Die Vor- und Nachsorge sowie eine interprofessionelle Austrittsplanung unter Berücksichtigung auch sozialer Aspekte ist dabei seine Erwartung. Die sozialen Aspekte sind deshalb auch bei den Ausnahmekriterien aufgeführt, sie sind jedoch nicht näher definiert. Ob die Entscheidung über die jeweiligen Austrittskriterien im Einzelfall wirklich ein Teamentscheid sein wird, muss die Zukunft zeigen. Das bedingt aus pflegewissenschaftlicher Sicht ein aktives sich einbringen aller Pflegefachpersonen in diese Entscheidungen und im Sinne eines patienten- und familienzentrierten Betreuungsansatzes auch eine proaktive Information der direkt Betroffenen.

      Jürgen Maier

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  • 2018-12-10 at 00:03
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    Die von Anna Hegedüs geforderte Gesamtbetrachtung der Kosten ist ein ganz wichtiger Aspekt. Die gesetzlich verordnete Verlagerung von stationär zu ambulant ignoriert das Hauptproblem unseres Gesundheitswesen: die Silomentalität in der Leistungserbringung und in der Vergütung. Diese entspricht in keiner Art und Weise dem KVG-Grundsatz der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Es fehlt im Gesundheitswesen ein “Generalunternehmer”, der den Patienten auf dem gesamten Behandlungspfad lotst wie der GU in der Bauwirtschaft für den Bauherrn den Bauauftrag von A bis Z durchführt und die Budgetverantwortung trägt.

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    • Jürgen Maier
      2018-12-12 at 13:03
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      Lieber Felix Schneuwly,
      vielen Dank für Ihren Kommentar zum Blogbeitrag “Ambulant vor Stationär”.

      Die von Ihnen angesprochene Silomentalität trägt sicherlich nicht zu einer Gesundheitsversorgung nach KVG-Grundsatz bei. Genauso wenig wie die auch im Blog schon angesprochenen Vergütungssysteme, die zu Fehlanreizen der Leistungserbringer führen.
      Das benötigt eine grundlegende Richtungsänderung der Gesundheitspolitik in der Schweiz.

      “Ambulant vor Stationär” ignoriert aber meiner Meinung nach das Hauptproblem nicht, sondern stellt eine Massnahme dar, die einen Teil davon zu lösen versucht. Die Zukunft wird zeigen, inwiefern sie das vermag.

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