Doppelt hält besser! Ist das so?

Dieser Beitrag entstand im Kurs «Schreibkompetenz» während des Studiums zum Bachelor of Science FH in Nursing der Kalaidos Fachhochschule Gesundheit (neu: Careum Hochschule Gesundheit). Die Teilnehmenden wählten ein Thema, mit dem sie in der Regel in ihrem Berufsalltag in Berührung kommen. Sechs Beiträge wurden ausgewählt und für den Blog überarbeitet.

In Kürze: Doppelkontrollen verhindern Fehler. Sie verbessern die Sicherheit von Patienten und Patientinnen. Oder doch nicht? Haben Doppelkontrollen auch Nachteile? Wenn ja, welche? Was macht eine «gute» Doppelkontrolle aus? Und wann ist sie notwendig?

Doppelkontrollen sind im Gesundheitswesen ein anerkanntes und häufig praktiziertes Vorgehen, um Fehler zu vermeiden. Sie werden von den verschiedenen Akteuren vor allem im Medikationsprozess eingesetzt.

Studien zeigen jedoch, dass Doppelkontrollen in ihrem Effekt oft überschätzt werden. Häufig fehlt ein einheitliches Vorgehen – und Doppelkontrollen werden unterschiedlich definiert. (Hewitt, Chreim, & Forster, 2016 / Schwappach, Taxis, & Pfeiffer, 2018)

Sie wirken sich positiv auf die Patientensicherheit aus  allerdings nur, wenn sie sinnvoll eingesetzt werden. Nicht zu vernachlässigen sind auch ihre Kosten.

Arzt kontrolliert auf Clipboard. Foto: Pexels/rawpixel.com
Doppelkontrollen generieren Kosten. Foto: Pexels/rawpixel.com

Warum Doppelkontrollen?

Medikationsfehler sind mit 30–50 % aller Meldungen die am häufigsten erfassten unerwünschten Ereignisse im Gesundheitswesen. 5,2 % der Patientinnen und Patienten erleiden jährlich einen Medikationsfehler. (Meyer-Massetti & Conen, 2012)

Rangliste der 10 Hot Spots im Bereich Patientensicherheit

Die Schweizerische Stiftung für Patientensicherheit führte im Jahr 2006 eine Befragung zum Thema «Problemfelder in der Patientensicherheit» in Schweizer Spitälern durch. Als die zehn relevantesten Hot Spots wurden genannt (Anzahl Nennungen × Gewichtung):

1. Fehler beim Richten von Medikamenten

2. Verabreichung von Medikamenten an den falschen Patienten

3. falsche Dosierung aufgrund von Fehldosierungen (Rechenfehler in den 10er-Potenzen)

4. schlechte Lesbarkeit von angeordneten Medikamenten

5. mangelnde/fehlende Information über Medikamente bei/nach Austritt

6. Übertragungsfehler beim Kopieren von Verordnungen

7. mangelnde/fehlende Dokumentation von Ergebnissen/Anwendungen/Zeitpunkt der Behandlung usw.

8. Verabreichung von Medikamenten vergessen

9. Probleme bei der Einhaltung der Händedesinfektion

10. ungenügende/fehlende Kommunikation des aktuellen Standes und der noch ausstehenden, dringend zu erledigenden Tätigkeiten (Übergabe/ Rapport an Folgeschicht)
(Meyer-Massetti & Conen, 2012)

Dementsprechend wichtig ist es, wirksame Massnahmen zu identifizieren, um diese Fehlerrate zu reduzieren. Dabei werden Doppelkontrollen sowohl vom Personal als auch von internationalen Fachvereinigungen als wichtiges Mittel gesehen, um die Medikationssicherheit zu erhöhen (ISMP Canada Safety Bulletin, 2005). (ISMP MSA!Articles, 2009 / awmf, 2016)

Was ist eine (gute) Doppelkontrolle?

Die Stiftung für Patientensicherheit definiert in ihrer kürzlich erschienenen Empfehlung zu diesem Thema diese Form der Sicherung so:

Eine Doppelkontrolle (DoKo) ist ein zweifacher Abgleich von Information, die aus mindestens zwei Informationsquellen (z. B. Verordnung und gerichtetes Medikament) stammt. Bei einer Doppelkontrolle wird derselbe Abgleich zweimal durchgeführt. Es ist also nicht die Anzahl beteiligter Personen ausschlaggebend, sondern die Anzahl Abgleiche. Im Prinzip kann dieser Abgleich zweimal durch dieselbe Person oder durch zwei verschiedene Personen durchgeführt werden. (Pfeiffer, Zimmermann, & Schwappach, 2018)
Wirksam sind vor allem unabhängige Doppelkontrollen. Diese sind «ein Prozess, bei dem die zweite Person die Medikation direkt von der Verordnungsquelle, also ohne Vorkenntnis der Ergebnisse der ersten Personen, kontrolliert». (ISMP Canada Safety Bulletin, 2005)

Welche Nachteile haben Doppelkontrollen?

Die Effektivität von Doppelkontrollen wird häufig überschätzt: Unter Umständen wird so die Verantwortung auf das Fachpersonal abgewälzt, indem die persönliche Performance als einzige Sicherheitsmassnahme gestützt wird, um Fehler zu verhindern.

Systembasierte Lösungen (computergestützte Verordnungen, Barcodescanning) haben eine stark reduzierte Fehlerrate zur Folge. (Boucher, Dhanjal, Kong, & Ho, 2018) Sie sollten daher die bevorzugte Lösung sein.

Die Doppelkontrolle sollte keinesfalls anstelle anderer Kontrollmechanismen im komplexen Geschehen der Medikamentionskette eingesetzt werden.

Doppelkontrollen haben hohe Opportunitätskosten:
  • Bindung von Personal- und Zeitressourcen
  • Beanspruchung der Aufmerksamkeit des Personals
  • Unterbruch des Arbeitsflusses

Sie können damit ihrerseits zu einer Gefährdung der Patientensicherheit beitragen. (Schwappach, Pfeiffer, & Taxis, 2016)

Ein Haufen Tabletten, Foto: Pixabay
Medikamentenkontrolle erfordert eine grosse Aufmerksamkeit. (Foto: Pixabay)

Besser auf Doppelkontrollen verzichten?

Nein, das ist auch keine Lösung. Doppelkontrollen, sinnvoll angewendet, reduzieren vermeidbare und unerwünschte Ereignisse. Sie erhöhen die Patientensicherheit.

Ihre Anwendung sollte jedoch ausgewählten Situationen (Hochrisikomedikationen) vorbehalten bleiben.

Die Stiftung Patientensicherheit empfiehlt Institutionen, die ihre Kontrollen im Prozess der Medikationssicherheit verbessern wollen, ein strukturiertes Vorgehen. Eine sorgfältige und regelmässige Prüfung der Ablaufprozesse, die genaue Definition erforderlicher Kontrollen im Arbeitsalltag und die Schulung der Mitarbeitenden erhöhen die Wirksamkeit solcher Massnahmen.

Handlungsanleitung für das konkrete Vorgehen bei Kontrollen

TIPP 1: Stellen Sie klar, welche Fehler mit der Kontrolle aufgedeckt werden sollen. Definieren Sie das konkrete Kontrollvorgehen entsprechend diesem Ziel – in Bezug auf den Zeitpunkt und auf den Inhalt der Kontrolle.

TIPP 2: Definieren Sie pro Kontrolle die Informationsquellen, die miteinander abgeglichen werden sollen, und erstellen Sie eine Checkliste mit den zu kontrollierenden Items. Beachten Sie dabei: So viel wie nötig, so wenig wie möglich.

TIPP 3: Erstellen Sie eine Richtlinie mit einer klaren Beschreibung des konkreten Kontrollvorgehens und klaren Vorgaben zu den zu kontrollierenden Items für die jeweilige Kontrolle. Überprüfen Sie regelmässig, ob Anpassungen nötig sind.

TIPP 4: Stellen Sie sicher, dass alle Mitarbeitenden im Vorgehen trainiert werden und wissen, wie und weshalb sie die entsprechende Kontrolle durchführen sollen. Denken Sie daran, auch neue Mitarbeitende zu schulen.

TIPP 5: Schaffen Sie Arbeitsbedingungen, in der Ihre Mitarbeitenden die Kontrolle aufmerksam und konzentriert durchführen können.

TIPP 6: Gestalten Sie Informationsträger einheitlich, sodass sie den Kontrollprozess unterstützen.

TIPP 7: Das gerichtete Hochrisiko-Medikament soll direkt nach der zweiten Kontrolle verabreicht werden.

TIPP 8: Gestalten Sie das Kontrollvorgehen so, dass möglichst viel Distanz zu der Information entsteht, und verhindern Sie bei Berechnungen oder beim Ablesen eines Schemawertes Vorwissen.

TIPP 9: Prüfen Sie bestehende oder neu entwickelte Kontrollvorgehen auf deren Unabhängigkeit. Die grösstmögliche Unabhängigkeit zwischen den zwei Abgleichen entsteht, wenn zwei verschiedene Personen einzeln nacheinander an verschiedenen Orten die Kontrolle durchführen.

(Pfeiffer, Zimmermann, & Schwappach, 2018)

Und nicht zuletzt… die Plausibilitätsprüfung

TIPP 9+1: Die Plausibilitätsprüfung: Mittels eigenem Wissen vorhandene Information kritisch beurteilen.

Es wird empfohlen, dieser oft automatisch ablaufenden kritischen Reflexion ein entsprechendes Gewicht durch Benennen und Einbinden in den Medikationsprozess zu geben. Ein Teil möglicher Fehler kann nur durch diese Massnahme verhindert werden.

Halten Sie einen Moment inne und überlegen Sie sich, ob in Anbetracht Ihres Fachwissens, des Kontexts und allem, was Sie sonst noch wissen, das Verabreichen dieses Medikamentes auf diese Art bei diesem Patienten in dieser Situation gemäss Ihren Erfahrungen sinnvoll ist. Zögern Sie nicht, einem unguten Bauchgefühl nachzugehen. (Pfeiffer, Zimmermann, & Schwappach, 2018)

Empfehlungen der Stiftung Patientensicherheit Schweiz

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz hat zum Thema Doppelkontrollen in einer Schriftenreihe im Jahr 2018 differenziert Stellung genommen. Die Empfehlungen sind praxisnah gestaltet und ermöglichen den Institutionen, ihre Prozesse zur Medikationssicherheit zu reflektieren und anzupassen.

Diskutieren Sie mit!

  • Werden in Ihrer Arbeitsumgebung Doppelkontrollen praktiziert?
  • Welche Vorteile sehen Sie?
  • Welche Fehler treten trotz Doppelkontrollen auf?
  • Ist die Plausibilitätskontrolle fester Bestandteil Ihrer Praxis?

Literaturverzeichnis

awmf. (Oktober 2016). S2e-Leitlinie 001/033 „Medikamentensicherheit in der Kinderanästhesie“. Zugriff am: 17.06. 2018 Verfügbar unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001

Boucher, A., Dhanjal, S., Kong, J. H., & Ho, C. ( 2018). Medication Incidents Associated With Patient Harm In Communitiy Pharmacy: A Multi-Incident Analyses. Zugriff am 11. 06. 2018 Verfügbar unter https://www.ismp-canada.org/download/PharmacyConnection/PC2018WINHarmCommunityPharmacy.pdf

Hewitt, T., Chreim, S., & Forster, A. (April 2016). Double checking: a second look. Jounal of Evaluation in Clinical Practice, S. 267-274 https://doi.org/10.1111/jep.12468

ISMP Canada Safety Bulletin. (Januar 2005). Lowering the risk of Medication Errors: Independent Double Checks. Zugriff am 05. 06. 2018. Verfügbar unter http://www.ismp-canada.org/download/safetyBulletins/ISMPCSB2005-01.pdf

ISMP MSA!Articles. (17. Dezember 2009). www.ismp.org. Von Santa Checks His List Twice. Shouldn’t We? Zugriff am 05. 06. 2018.Verfügbar unter https://www.ismp.org/resources/santa-checks-his-list-twice-shouldnt-we

Meyer-Massetti, C., & Conen, D. (2012). Die bittere Pille. GS1 Network 03/2012. Zugriff am 06. 04. 2019. Verfügbar unter https://www.gs1network.ch/schwerpunkt/2012/gesundheitswesen-iii-3-2012/item/669-die-bittere-pille.html

Pfeiffer, Y., Zimmermann, C., & Schwappach, D. (2018). Schriftenreihe Nr. 10: (Doppel-)Kontrolle von Hochrisiko- Medikation: eine Empfehlung für Schweizer Spitäler. Zürich: Stiftung für Patientensicherheit. PDF

Schwappach, D., Pfeiffer, Y., & Taxis, K. (Juni 2016). Medication double-checking procedures in clinical practice: a cross-sectional survey of oncology nurse’s experiences. Zugriff am 05. 06. 2018. Verfügbar unter https://bmjopen.bmj.com/content/6/6/e011394

Schwappach, D., Taxis, K., & Pfeiffer, Y. (Februar 2018). Oncology nurses’ beliefs and attitudes towards the double-check of chemotherapy medications: a cross-sectional survey study. BMC Health Service Research, S. 123. Verfügbar unter https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5816392/

Anke Weise

Anke Weise

Anke Weise ist seit 2002 als Pflegeexpertin Stufe 1 im Fachbereich Innere Medizin des Luzerner Kantonsspitals tätig. Aktuell absolviert sie berufsbegleitend an der Careum Hochschule Gesundheit ein Studium zum Bachelor of Science in Nursing.

One thought on “Doppelt hält besser! Ist das so?

  • 2019-04-12 at 08:26
    Permalink

    MPA und Patientenapotheke
    https://saez.ch/de/article/doi/saez.2019.17703/

    Ein wichtiger Beitrag zur Verbesserung der Sicherheit bei der Medikamentenabgabe wäre, wenn die MPA in Arztpraxen mit einer Patientenapotheke umfassender geschult oder ausgebildet werden (siehe Artikel in der SÄZ).

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