Gesprächsqualität im Gesundheitssystem verbessern

Das ist ein weiterer Beitrag in unserer Serie Reflections Careum Congress 2014. Die Gastautorin Marlene Sator schreibt unter Mitarbeit von Peter Nowak über die Bedeutung gehaltvoller und qualitativ hochwertiger Kommunikation im Gesundheitswesen.

Fallbeispiel – Gesundheitsversorgung als kommunikative Aufgabe

Frau K. leidet seit Jahren unter Kopfschmerzen. Im Gespräch mit ihrer Apothekerin wird ihr ein Schmerzmedikament empfohlen, das sie seither sehr häufig einnehmen muss. Seit einigen Wochen ist der Kopfschmerz nun so stark, dass sie häufig nicht zur Arbeit gehen kann und im Bett liegen bleibt.

Sie führt ein Gespräch mit ihrem Hausarzt, der sie an einen niedergelassenen Neurologen verweist. Nach einigen Gesprächen und Therapieversuchen beim Neurologen schickt sie dieser an eine spezialisierte Kopfschmerzambulanz. Dort führt sie ein Gespräch mit dem Kopfschmerzspezialisten, der sie zur Abklärung zu einer Computertomographie des Kopfes schickt. Das Gespräch mit dem Radiologen beruhigt Frau K. für’s erste: Es handelt sich um keine lebensbedrohliche Erkrankung wie einen Kopftumor. Ihre Schmerzen werden in der Zwischenzeit aber immer stärker. Im nächsten Gespräch mit dem Kopfschmerzspezialisten erhält sie die Diagnose eines „analgetikainduzierten Kopfschmerzes“: ein Kopfschmerz, der sich zu einem bereits bestehenden Kopfschmerz dazugesellt, wenn der Patient zu häufig bestimmte Schmerzmittel einnimmt. Therapie: ein stationärer Schmerzmittelentzug. Der Kopfschmerzspezialist vereinbart für Frau K. in einem Telefongespräch mit der neurologischen Station einen Termin für die stationäre Aufnahme. Während ihres stationären Aufenthalts führt Frau K. ein Aufnahmegespräch mit einer Turnusärztin und einem Pfleger, zahlreiche Gespräche mit der Oberärztin, weiteren TurnusärztInnen, Pflegekräften und einer Psychologin. Die ÄrztInnen, Pflegekräfte und die Psychologin führen ihrerseits untereinander viele Gespräche über Frau K.

Das Beispiel von Frau K. zeigt: Professionelle Gesundheitsversorgung ist im Kern eine kommunikative Aufgabe (Nowak 2013). Das Gespräch zwischen Gesundheitsberufen und PatientInnen, aber auch die interprofessionelle Kommunikation zwischen den Berufsgruppen sind daher zentrale Orte im Gesundheitssystem, an denen Qualitätsentwicklung ansetzen kann.

Warum ist gute Gesprächsqualität im Gesundheitssystem wichtig? 

Dass Qualitätsentwicklung erforderlich ist zeigen beispielsweise Ergebnisse zur Gesundheitskompetenz in der Arzt-Patienten-Kommunikation des Europäischen Health Literacy Survey (2012): fast jeder sechsten Person fällt es schwer, zu verstehen, was Fachpersonen sagen.

Hürden bei der Kommunikation mit Fachpersonen – keine Seltenheit

Gute Gesprächsqualität im Gesundheitssystem ist daher hochrelevant, zumal sie – wie zahlreiche Metaanalysen und Einzelstudien zeigen[i] – auf vielen Ebenen Auswirkungen hat: Auswirkungen auf die Gesundheit der PatientInnen, auf das Gesundheitsverhalten der PatientInnen (beispielsweise die Kooperationsbereitschaft, die Anzahl der Krankenhausaufnahmen und Notfallaufnahmen von PatientInnen sowie die Arztwahl durch PatientInnen), die Zufriedenheit der PatientInnen, die Gesundheit und Arbeitszufriedenheit der MitarbeiterInnen (z. B. emotionale Belastung und Burnout bei Ärzten), aber auch gesundheitsökonomische Auswirkungen.

Was ist gute Gesprächsqualität?

Die Frage, was eigentlich gute Gesprächsqualität ist und wie sie sich messen lässt, ist eine hochkomplexe. Für eine möglichst umfassende Betrachtung erweist sich eine multiperspektivische (triangulierte) Erfassung als günstig, d. h. auf verschiedenen Beobachtungsdimensionen (Prozess- und Ergebnisqualität), aus verschiedenen Beobachtungsperspektiven (Arzt, Patient, Rater), mittels verschiedener Beobachtungsmethoden (Befragungen, teilnehmende Beobachtung, Videoanalysen, Checklisten), hinsichtlich verschiedener beobachteter Endpunkte und mittels verschiedener Bewertungsschemata. Gesprächsqualität umfasst jedenfalls vier zentrale Dimensionen: 1) eine medizinisch-inhaltliche Ebene, 2) eine psychosoziale Ebene, 3) eine sprachlich-interaktive Ebene und 4) eine Ebene des Gesprächssettings.

Für eine gute Gesprächsqualität bedarf es einer neuen Grundorientierung im Gesundheitssystem: 1) Professionelle Gesundheitsversorgung muss im Kern als eine kommunikative Aufgabe und eine Aufgabe der Gesundheitsbildung und Anleitung erkannt werden. 2) Das erfordert auch ein neues Rollenverständnis für Profis als Unterstützer und PatientInnen als diejenigen, die zur Stärkung ihrer Gesundheit befähigt werden sollen. 3) Das Gespräch zwischen Gesundheitsberufen und PatientInnen ist damit der zentrale Ort im Gesundheitssystem zur Unterstützung von Gesundung, zur Bildung von Erwartungen und Gesundheitskompetenz der PatientInnen, zur Produktion von Entscheidungen über Patientenstatus und der eingesetzten Ressourcen.

Bedingungsfaktoren für gute Gesprächsqualität

Die Bedingungsfaktoren für gute Gesprächsqualität im Gesundheitswesen sind zahlreich und zeichnen sich durch einen hohen Komplexitätsgrad aus. Auf der Mikro-Ebene geht es beispielsweise darum, dass einzelne AkteurInnen im Gesundheitswesen mit entsprechenden kommunikativen Kompetenzen ausgestattet sind, und eine entsprechende Motivation mitbringen; dass PatientInnen sich mit Hilfe von Laieninformation gesundheitskompetent machen.

Komplex – das Gesprächsumfeld im Gesundheitswesen

Auf der Meso-Ebene geht es v.a. um den Organisationskontext, um institutionelle Strukturen und Relevanzsetzungen wie z. B. dass eine Spitalsambulanz dem Gespräch mit PatientInnen eine hohe Relevanz beimisst und entsprechende strukturelle Voraussetzungen schafft, dass nicht notwendige Unterbrechungen auf eine Minimum reduziert werden.

Auf der Makro-Ebene geht es um gesamtgesellschaftliche Rahmenbedingungen, Gesundheitspolitik (wie z.B. eine Honorierungsordnung, die dem ärztlichen Gespräch mit PatientInnen einen ebenso großen Stellenwert wie diagnostischen Maßnahmen einräumt) oder Fragen der Ausbildung (wie z.B. der zentralen Verankerung ärztlicher Gesprächsführung in der ärztlichen Ausbildungsordnung). Deutlich wird jedenfalls: Eine Verbesserung der Gesprächsqualität im Gesundheitswesen hängt nicht nur am Individuum, sondern ebenso am System. Das System hat Strukturentscheidungen zu treffen, durch deren Umsetzung erst ein Rahmen hergestellt wird, in dem individuelle Kompetenzen fruchtbar werden können.

Status Quo in Österreich

Über den Status Quo der Gesprächsqualität im Gesundheitswesen in Österreich wissen wir bislang wenig. Zumindest die folgenden Fragen gilt es zu beantworten: Wer sind die Stakeholder zur Gesprächsqualität im Gesundheitssystem in Österreich? Wie gut ist die Gesprächsqualität in Österreich? Welche Bedingungsfaktoren müssten sich in Österreich ändern? (Entwicklungsbedarf)

Um all diese offenen Fragen zu beantworten, entwickelt die Gesundheit Österreich (Österreichische Bundesinstitut für Gesundheitswesen) derzeit im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und des Hauptverbands der österreichischen Sozialversicherungsträger eine Grundlagenarbeit zur Verbesserung der Gesprächsqualität im Gesundheitssystem in Österreich. Die Arbeit ist eine Maßnahme zur Umsetzung des Rahmen-Gesundheitsziels 3 „Gesundheitskompetenz der Bevölkerung stärken“ (Wirkungsziel 1 „Das Gesundheitssystem unter Einbeziehung der Beteiligten und Betroffenen gesundheitskompetenter machen“). Bis Ende des Jahres 2014 werden Schlussfolgerungen und erste Empfehlungen in Hinblick auf zukünftigen Handlungs- und Forschungsbedarf bereitstehen. Beginnend mit 2015 soll auf der Basis von relevanten, internationalen Modellen guter Praxis und aktuellen österreichischen Entwicklungsinitiativen eine partizipative Planung von Umsetzungsmaßnahmen für Österreich erfolgen.

Ihre Meinung? Ihr Kommentar!

Was sind Ihre Erfahrungen und Gedanken zur Gesprächsqualität im Gesundheitssystem? Wo sehen Sie im deutschsprachigen Raum Entwicklungsbedarf, z. B. in Österreich, in Deutschland oder in der Schweiz? Was sind fördernde und hindernde Faktoren? Kennen Sie aktuelle Entwicklungsinitiativen im deutschsprachigen Europa?

 Literatur

[i] Literaturliste auf Anfrage bei der Autorin erhältlich.


10 thoughts on “Gesprächsqualität im Gesundheitssystem verbessern

  • 2014-11-16 at 07:50
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    Liebe Frau Sator – ich, und wohl viele Leser, insbesondere Patienten sind ihnen für ihren Beitrag sehr dankbar.

    In unserer Gemeinde, wo wir mit dialog-gesundheit seit 10 Jahren mit der Bevölkerung im Gespräch sind, gibt es auch ein “integriertes Medikamentenprojekt” zwischen Spital, Apotheke, Pflege, Hausarztpraxis UND Patienten. Bereits in diesem Mikrokosmos dreht sich praktisch alles um Kommunikation und Information. Hier passieren die Zwischenfälle, welche in kleinen Schritten oft auch über Jahre gewachsenen Vertrauen angreift. In meinen 20 Jahren als Hausarzt habe ich mich immer wieder (und immer mehr) für die kommunikative sowie Dialog-Kompetenz als zentrales Element einer umfassend verstandenen Gesundheitskompetenz engagiert.

    Fehlende und unachtsame oder falsche Kommunikation, ungenügende Information sind für mich eine wesentliche Ursache von Angst und Misstrauen. Aus diesem fehlenden Vertrauen und fehlenden tragfähigen Beziehungen im Gesundheitswesen folgen ein Vielzahl weiterer, unnötiger Untersuchungen, Abklärungen auch Behandlungen mit weiterer Zunahme von Angst und Unsicherheit, welche selber krankheitsfördernd wirken. So wie Beziehung und Kommunikation heilsam sind, so können sie eben auch schaden – im Sinne von Nocebo Wirkung. In helfenden Berufen kann diese Basis-Dialog-Kompetenz in Kombination mit Selbstreflexion und persönlicher Entwicklung nicht genügend betont, gelehrt und gelernt werden. Wir versuchen dies im Kleinen – kommunal – und hoffentlich bald auch in einer grösseren Region.

    Hier sehe ich auch eine Notwendigkeit, dass der Bildungsbereich noch besser integriert wird – Gesundheitskompetenz beginnt zu Hause und muss in der Schule wachsen, damit sie im Gesundheitswesen wirken und leuchten kann! ich freue mich auf den weiteren Dialog und dem gemeinsamen Entwickeln von Modellen, wie diese Dialog-Kompetenz wirklich gelernt und gelebt werden kann – zu zweit und in den Gruppen und Organisationen. Michael Deppeler, Hausarzt, Co- Leiter dialog-gesundheit; Zollikofen.

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  • 2014-11-20 at 13:53
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    Liebe Marlene Sator,
    Herzlichen Dank für den spannenden Beitrag. Ich halte das Ziel für äußerst notwendig und teile die Auffassung, dass die Gesprächsqualität eine entscheidende Stellschraube in der Qualitätsentwicklung des Gesundheitswesens ist.
    Der Beitrag zeigt allerdings auch sehr eindrucksvoll, dass eine gute Gesprächsqualität keine triviale Angelegenheit ist, die mit einem bisschen guten Willen auch erreicht werden könnte. Drei ergänzende Anmerkungen, die leider die Komplexität nicht unbedingt reduzieren:

    1) Kommunikationskompetenz kann wohl nicht additiv erworben und gelernt werden, sondern muss integrativ als Bestandteil der professionellen Ausbildung geübt und erworben werden. Kommunikationskompetenz muss also Teil der beruflichen Sozialisation und des professionellen Habitus werden.

    2) Die Komplexität der Verbesserung der Gesprächsqualität wird noch dadurch erhöht, dass im Gesundheitswesen (wie in vielen anderen Institutionen auch) bestimmte gesellschaftliche Gruppen systematisch benachteiligt sind. Sie werden nicht zuletzt wegen unterschiedlicher kommunikativer Strategien marginalisiert und bedürfen daher einer besonderen auch kommunikativen Unterstützung. Dazu gehören in erster Linie Personen mit Migrationshintergrund, ältere Personen, psychisch Kranke, aber auch in vielen Bereichen Frauen.

    3) Das Fallbeispiel zeigt auch, wie zufällig das Ergebnis eines Gesprächs sein kann, denn es ist nicht unvorstellbar, dass die Patientin wegen zahlreicher möglicher Missverständnisse den stationären Aufenthalt gar nicht antritt (und somit auch das System vor ein Problem stellt). Im Lichte einer evidenzbasierten Medizin ist die Vorstellung beunruhigend, dass die Behandlung letztlich möglicherweise von der Tür abhängt, welche die Patientin zufällig wählt, um zur behandelnden Ärztin, zum behandelnden Arzt zu gelangen.

    Beste Grüße
    Florian Menz

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    • 2014-11-21 at 10:36
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      Lieber Florian Menz,
      vielen Dank für den wertvollen Diskussionsbeitrag! Ein paar Kommentare zu den erwähnten Punkten noch von meiner Seite:
      ad 1) Dem stimme ich vollständig zu! Das Ziel in der Mediziner-Ausbildung müssen integrierte, interdisziplinäre, interprofessionelle, longitudinale, multi-methodologische und in Prüfungen integrierte Kommunikationscurricula sein.
      ad 2) Auch das scheint mir ein wichtiger Aspekt. Dazu ein Hinweis: In Österreich gibt es ja seit 2013 (Pilotierung), seit 2014 im Regelbetrieb das innovative Projekt Videodolmetschen (http://www.videodolmetschen.at/). Mehr solcher Projekte und Initiativen sind sicherlich erforderlich.
      ad 3) Ja, genau, im Moment ist kommunikative Kompetenz in Österreich leider noch eher eine Frage der individuellen Begabung (die naturgemäß sehr heterogen ist) und weniger eine Frage der systematischen Steuerung.
      Beste Grüße
      Marlene Sator

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  • 2014-12-02 at 17:56
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    Liebe Frau Sator, ich freue mich über Ihre Initiative und gratuliere Ihnen herzlich.

    Die Beiträge der Kollegen Deppeler, Haslbeck und Menz sprechen mir aus der Seele — vielen Dank! In meiner Funktion als Ärztin, Psychotherapeutin, Supervisorin und Riskmanagerin führe ich eine Wahlarztpraxis und ein Beratungsunternehmen. Seit mehr als 20 Jahren berate ich vor allem Ärztliche KollegInnen, aber auch Pflege, MTDGs im Rahmen von Abteilungen oder Krankenhausverbänden zu Kommunikations-, Konfliktkompetenz, Optimierung von Teamarbeit, Situationswahrnehmung, Leadership und Aufarbeitung von kritischen Vorfällen mit oder ohne Schaden für die Patienten. Die Initiativen gehen teils von den Personalabteilungen der holdings aus, teils von Abteilungsvorständen oder Ärztekammern, seltener von ÄrztInnen direkt.

    Sehr gut angenommen werden train the trainer Konzepte, die theoretische Inhalte mit der praktischen Erfahrung der ÄrztInnen vernetzen, sodaß die KollegInnen selbst lernen und die Inhalte an junge ÄrztInnen lehrend weitergeben können.Aus meiner Erfahrung sind vor allem ÄrztInnen in Führungspositionen und KollegInnen aus der Praxis hochmotiviert an ihrer Kommunikationskompetenz zu arbeiten. Ein Thema das mir persönlich sehr am Herzen liegt ist das Thema “second victim”, da immer wieder ärztliche Kollegen nach schwerwiegenden Vorfällen mit posttraumatischen Stresssymptomen in meine Praxis kommen. Ich beobachte, dass die Schwelle zu Supervision und Coaching in bestimmten medizinischen Bereichen, vor allem Akutmedizin, zu hoch ist und ein niederschwelliges, zeitnahes Angebot besser angenommen werden würde. So ist der Aufbau eines peer support Systems für critical incident stress management ein Projekt, das wir in Österreich über die Plattform Patientensicherheit, der ich seit der Gründung angehöre, derzeit planen.

    Ich vermute, dass es in bestimmten medizinischen Bereichen sehr schwierig ist, ohne Reflexion und Aufarbeitung der Arbeitsbelastungen auf Dauer seelisch gesund zu bleiben. Laut Prof. Dr. Gernot Sonneck gibt es keine Daten zu Suiziden bei Ärzten, jedoch Vermutungen, dass Ärzte aufgrund ihrer Belastungen und/oder der Möglichkeiten des Zugriffs zu Medikamenten besonders gefährdet seien. Mich würde interessieren, ob es Daten oder diesbezüglich Initiativen in Deutschland oder der Schweiz gibt? Ich denke, ÄrztInnen müssen neben Kommunikationskompetenz auch lernen die Seele zu verstehen, sonst können wir nur sehr unbefriedigend arbeiten und Heilungsprozesse anstoßen.

    Herzliche Grüße
    Caroline Kunz

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    • 2014-12-17 at 10:37
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      Liebe Frau Kunz,
      herzlichen Dank für Ihren wichtigen Kommentar! Ich halte eine Öffnung der Medizin in Richtung Persönlichkeitsentwicklung und psychosozialer Aspekte durch Selbsterfahrung, Coaching, Supervision, Balintarbeit, Peer-Support-Systeme und einschlägige Qualitätszirkel für ÄrztInnen für ausgesprochen notwendig, um mit den großen Belastungen des beruflichen Alltags besser umgehen zu können. Das von Ihnen in der Plattform Patientensicherheit derzeit aufgebaute peer support System für critical incident stress management ist in diesem Zusammenhang eine aus meiner Sicht ganz wichtige Initiative.

      Wichtig erscheint mir dabei (wie Sie mit dem Stichwort “second victim” ja auch andeuten), dass eine solche Öffnung der Gesundheitsberufe in Richtung Persönlichkeitsentwicklung und psychosozialer Aspekte nicht der individuellen Personenebene zugeschrieben werden sollte (also im Sinne eines individuellen “Versagens” und eines individuellen Bedarfs an Unterstützung), sondern als selbstverständlicher Teil der Organisationskultur von Gesundheitseinrichtungen verstanden werden sollte: Es sollte als Teil der Professionalität und Qualitätssicherung verstanden werden, dass Menschen, die in helfenden Berufen mit anderen Menschen arbeiten, eine begleitende Unterstützung ihres beruflichen Handelns auch in Hinblick auf Kommunikation, Konflikte, Teamarbeit, kritische Vorfälle, etc. in Anspruch nehmen.

      Ein paar interessante Studienergebnisse zum Thema:
      Kommunikationstraining bei FachärztInnen im Krankenhaus reduziert Depersonalisation (=Zynismus), ein zentrales Element von Burnout (Ramirez et al., Lancet 1996; Graham et al., Lancet 2002)
      Burnout-Symptome bei ÄrztInnen in der Onkologie stehen in direktem Zusammenhang mit niedriger Selbsteinschätzung der Gesprächskompetenz (Travado et al., Psycho-Oncology 2005)
      – Eine deutsche Studie zeigt: Bereits zum Zeitpunkt des Praktischen Jahrs sind Medizinstudierende von Burnout-Symptomen betroffen, wobei ein höheres Ausmaß an Burnout mit einer geringeren Empathie-Selbsteinschätzung, geringerer beruflicher Zufriedenheit und geringerer beruflicher Selbstwirksamkeit im Zusammenhang steht (Koehl-Hackert et al., Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 2012)

      Herzliche Grüße
      Marlene Sator

      Reply
  • 2014-12-07 at 10:38
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    Liebe Frau Sator, liebe Diskutanten,
    danke herzlich für Ihren wichtigen Artikel und für die spannenden Diskussionsbeiträge.

    Kommunikation ist eine Frage von Kompetenz, die vermittelt werden muss, und für die Raum im System vorhanden sein muss, da schließe ich mich den vorangegangenen Überlegungen an. Sie ist aber auch eine Frage der Haltung gegenüber dem Patienten. Kommunikation mit dem Patienten ist immer vertikal, daher besonders sensibel. Sie kann verschiedenen Zwecken dienen: dem Ergründen des Anliegens des Patienten, dem Verstehen seiner Wertewelt, seines Verhältnisses zum eigenen Körper. Oder: dem Überzeugen – oder Überreden – des Patienten zum erwünschten Verhalten, entsprechend der eigenen Wertewelt, oder auch zu Zwecken des eigenen Benchmarking etc. Das heisst: zu beachten sind neben den Grundregeln der Kommunikation vor allem auch der Einfluss der eigenen Agenda des kommunizierenden Professionals auf Gesprächsstil und –inhalte, sowie derjenige von Interessen anderer „Kommunikationspartner“, die gar nicht mit am Tisch sitzen: Versicherer und andere Kostenträger, Gesellschaft, Industrie, etc., die aber Interesse an einem bestimmten Patientenverhalten haben. Gesundheitskompetenz von Patienten ist hilfreich und unterstützt, gerade auch vor diesem Hintergrund, die Autonomie. Voraussetzung ist die Verfügbarkeit gut, unabhängiger Information (derzeit noch ein Minderheitenprogramm). Aber, und das ist mir wichtig: Wir sind vor allem auch für solche Patienten da, die aus den unterschiedlichsten Gründen Probleme haben, Gesundheitskompetenz zu erwerben.

    Noch eine Anmerkung, die mir wichtig ist: Bei nicht weitem jeder Mensch mit Migrationshintergrund hat ein Sprachproblem, bei weitem nicht jeder Mensch ohne Migratinshintergrund hat kein Sprachproblem. Einen Alternativbegriff habe ich leider auch nicht parat, aber sowas wie „Menschen mit Sprachbarrieren“ könnte ich mir eventuell vorstellen – vielleicht fällt ja jemandem besseres ein.

    Beste Grüße
    Susanne Rabady, Landärztin

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    • 2014-12-17 at 10:56
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      Liebe Frau Rabady,
      vielen Dank für Ihren wichtigen Hinweis auf die möglicherweise unterschiedlichen Agenden der Gesprächsbeteiligten (i.d.R. PatientInnen, Angehörige, ÄrztInnen) wie auch der NICHT am Gespräch Beteiligten (Versicherung, Industrie, etc.). Ich denke auch, dass es wichtig ist, mögliche Unterschiede bewusst zu machen und zu reflektieren!

      Danke auch für Ihre Anmerkung zum Terminus “Menschen mit Migrationshintergrund”. Wir haben in unserem Buch “Migration und medizinische Kommunikation” (http://www.v-r.de/de/title-0-0/migration_und_medizinische_kommunikation-1008598/) den Terminus “PatientInnen mit geringen oder fehlenden Deutschkenntnissen” gewählt, der sich m.E. als Beschreibung eignet.

      Herzliche Grüße
      Marlene Sator

      Reply
  • 2015-01-09 at 20:20
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    Liebe Frau Sator,

    vielen Dank für Ihren Beitrag!
    Ich bin auf Ihre Arbeit von Dr. Martin Sprenger aufmerksam gemacht worden und total begeistert.
    Als PhD-Studierende setze ich mich an der Uni Wien, Kommunikationswissenschaften, mit der lebensverändernden Qualität der Kommunikation auseinander.

    1. Was sind Ihre Gedanken zu den Fragen, was Kommunikation im Verhältnis zur Gesundheit und Krankheit bedeutet?
    2. Und was Kommunikation aus unterschiedlichen Sichtweisen von kulturell-theoretischen Disziplinen betrachtet ist bzw. wie Kommunikation im Verhältnis zur Gesundheit steht?

    Ihre Einschätzung würde mich brennend interessieren und ein persönlicher Austausch sehr freuen.

    Viele Grüße, Ana Mirjam Bruckner

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